Какой тип болюса выбрать?

Какой тип болюса выбрать?

В предыдущих публикациях освещались некоторые аспекты помповой инсулинотерапии, неоднократно подчеркивалось, что поддержание компенсации углеводного обмена – непростая задача. Приобретенная и установленная инсулиновая помпа (например помпа Medtronic ) предоставляет пациенту с сахарным диабетом дополнительные возможности для улучшения гликемического контроля и достижения желаемой цели – стабилизировать показатели гликемии в пределах целевых значений. Знаете ли Вы об этих возможностях и активно ли используете их?
Одной из них является возможность использования различных способов введения болюса. На этой теме я и остановлюсь.
Наверняка Вы неоднократно читали в литературе, слышали на "школах" о таком понятии как качественный состав пищи, что влияет на скорость всасывания углеводов и, соответственно, скорость повышения гликемии. При использовании шприц-ручек все разнообразие может заключаться во времени введения инсулина: перед едой, после еды, а возможно и их комбинации, т.е. и перед, и после приема пищи. Но последний способ оказывается не очень уж комфортным для пациентов, хотя, конечно, при желании и мотивации пациенты прибегают к нему.
Также сложности могут возникнуть при длительных приемах пищи, например, застолье. Надо "оценить" стол, подумать, что и сколько хочется съесть, что будет сначала, а что на десерт. Тем, кто скрывает, что делает инъекции, придется еще не забыть своевременно выйти. Одним словом, сложностей хватает. Использование помповой инсулинотерапии поможет решить большую часть из них.

Инсулиновая помпа предлагает 3 способа введения болюса: нормальный или стандартный болюс, квадратная волна и комбинация вышеуказанных - двойная волна. Вы не слышали о них? Тогда предлагаю Вам для начала включить эту функцию, а затем начать пробовать и изучать что к чему. На всякий случай, позволю себе напомнить, как активировать эту функцию, а затем рассмотрим вопросы ее применения. Войдя в меню болюс, выберите “ДВОЙН/КВАДРАТ БОЛЮС” (“Dual/Square Bolus”) и переведите на “ВКЛ” (“On”). Теперь при использовании помощника болюса будет появляться дополнительное "окно" с предложением выбрать способ введения болюса.
Когда и что выбрать? Могу лишь дать несколько рекомендаций, остальное придет с практикой.
Чаще всего Вы, наверное, будете использовать нормальный болюс, когда вся доза инсулина вводится сразу (рис. 1). При употреблении пищи, содержащей большое количество простых углеводов, рекомендую выбрать именно его. Также данный способ введения наиболее часто используется для купирования гипергликемических состояний.

Квадратная волна. Из названия следует, что введение инсулина осуществляется в течение определенного (программируемого) промежутка времени (рис. 2). В инструкции к помпе Вы найдете следующее: "Этот болюс может быть использован для введения инсулина, когда Вы присутствуете на продолжительном обеде. Он также может быть использован при задержке пищеварения вследствие гастропареза или приема жирной пищи. Болюс квадратной волны может быть использован, если нормальный болюс снижает уровень глюкозы крови слишком быстро."

Рис. 2. Квадратная волна.

Действительно, периодически возникают ситуации, когда при одномоментном введении болюса на длительный прием пищи и/или при наличии автономной нейропатии, нарушении всасывания компонентов пищи, развиваются гипогликемии с последующим развитием гипергликемии. При использовании шприц-ручек одним из решений данной проблемы может стать введение инсулина после еды. Однако это далеко не всегда приводит к желаемому результату. В данной ситуации наиболее оптимальным является продолжительное введение небольших доз инсулина, т.е. использование квадратной волны. Также советую Вам вспомнить о данном типе болюса при употреблении белковой пищи, овощей, а иногда и жидких молочных продуктов. Надеюсь, Вы согласитесь, что если съесть рыбу или мясо с овощами, то уровень глюкозы в крови через несколько часов повысится. Хотя эти продукты вроде бы не содержат, или содержат ничтожное количество ХЕ. Сомневаетесь? Предлагаю проверить: съесть, например, шашлык, овощной салат (без картофеля, разумеется) и посмотреть, как будет изменяться гликемия. А может Вы уже сталкивались с подобными ситуациями и уже задумывались, как же рассчитать инсулин на эти продукты? Отвечу, существует правило, что на 200 грамм мяса, рыбы, курицы, а также на 200 грамм овощей требуется столько же инсулина, сколько на 1 ХЕ. Но если ввести инсулин одномоментно, то возникнет гипогликемия, а вот если воспользоваться квадратной волной, то уровень глюкозы в крови останется в целевых пределах.
Как рассчитать время введения болюса? Помпа предлагает достаточно широкий интервал от 30 минут до 8 часов. Время введения зависит от качественного состава пищи, длительности приема пищи и особенностей организма. Приведу лишь ориентировочные значения, которые Вы сможете скорректировать под себя. На белковые продукты, овощи рекомендую растянуть болюс на 1,5-2,5 часа; на молочные продукты, орехи – на 30-60 минут; на мороженое – 60-90 минут.

И в завершении рассмотрим комбинацию двух вышеуказанных способов – двойную волну, когда часть рассчитанной дозы инсулина вводится сразу, а оставшаяся – постепенно в течение заданного промежутка времени (рис. 3). Если снова заглянем в инструкцию, то прочитаем: “Болюс двойной волны полезен для приема пищи, содержащей как легкоусваиваемые, так и трудноусваиваемые углеводы. Например, болюс двойной волны подходит, если Вы едите фрукты и печенье, а затем — блюда из макарон.”

Рис. 3. Двойная волна.

Думаю, Вы догадываетесь, что этот тип болюса может быть использован при исходно высокой гликемии и употреблении белковых продуктов, овощей, при употреблении смешанной пищи, а также достаточно часто он используется при застольях. В последнем случае можно ориентировочно посчитать, сколько ХЕ (в целом) Вы хотите съесть и какую часть из них сразу. А потом разделить болюс на две составляющие. Вы решили, что нужно использовать двойную волну, помощник болюса рассчитал общую дозу инсулина. Следующим шагом надо определить, как разделить эту дозу, сколько ввести сразу, а сколько – постепенно. Можете согласиться с вариантом, предложенным самой инсулиновой помпой, но лучше подумать и при необходимости провести коррекцию. На что обратить внимание? Как всегда, на уровень глюкозы в крови, качественный состав пищи и длительность приема пищи. Что касается программирования, то последовательность действий следующая. После расчета дозы и выбора способа введения инсулина (двойная волна) помпа предложит разделить установленную дозу инсулина на 2 составляющие: “сейчас” и “квадр”, соотношение можно изменить с помощью стрелок; а далее надо установить время квадратной волны (от 30 минут до 8 часов).
Теперь обратимся к примерам.
Гипергликемия и белковая еда. Доза инсулина, вводимая нормальным болюсам – то, что необходимо на коррекцию (корректирующий болюс), а остальное можно “растянуть” исходя из указанных выше расчетов.
Продукты с разным “гликемическим” индексом. При исходно высокой гликемии в виде нормального болюса рекомендую сразу ввести столько инсулина, сколько требуется на коррекцию и “быстрые” углеводы, а оставшуюся часть рассчитанной дозы – постепенно, в течение 30-90 минут.
Надеюсь, я не запутала Вас, и Вы сможете самостоятельно сориентироваться, что делать при застолье.

Я постаралась осветить основные моменты в решении вопроса выбора типа болюса. Призываю Вас использовать эти дополнительные возможности для улучшения Вашего гликемического профиля.
Дерзайте!