Аспирационный синдром у детей
Аспирация - это проникновение инородных тел, жидкости в дыхательные пути в результате их засасывания потоком вдыхаемого воздуха.
Аспирация может быть бессимптомной или фатальной. Когда дети со сниженным уровнем сознания аспирируют содержимое желудка с рвотой, это может приводить к развитию тяжелой пневмонии или к острому респираторному дистресс-синдрому.
Наиболее частые аспирационные синдромы включают:
Аспирацию инородного тела;
Аспирацию, ассоциированную с желудочно-пищеводным рефлюксом;
Аспирация инородного тела в трахеобронхиальное дерево встречается более часто, чем распознается. Большинство пациентов с аспирацией инородного тела - это дети младше 4 лет. Летальные исходы чаще наблюдаются также в этой возрастной группе. Более маленькие дети, в основном, аспирируют пищу, небольшие игрушки или другие мелкие вещи.
Симптоматика инородных тел дыхательных путей
Симптоматика инородных тел дыхательных путей у детей разнообразна. Это может быть или остро развившееся угрожаемое состояние, по типу обструкции дыхательных путей, или состояние, сопровождающееся хроническим кашлем. Клинические признаки обструкции инородным телом: неэффективный кашель, усиление затрудненного дыхания с вовлечением вспомогательной мускулатуры, участие в дыхании крыльев носа, инспираторная одышка, свистящие хрипы на выдохе, стридор, цианоз кожи и слизистых.
Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванная инородным телом, инфекцией или аллергическим процессом.
По механизму обструкции дыхательных путей инородные тела различаются на:
Необтурирующие просвет - воздух свободно проходит мимо инородного тела на вдохе и выдохе;
Полностью обтурирующие просвет - воздух не проходит вообще;
Обтурирующие просвет по типу "клапана" - на вдохе воздух проходит мимо инородного тела в легкое, а на выдохе инородное тело перекрывает просвет, препятствуя тем самым выходу воздуха из легкого.
Фиксированные - инородные тела прочно сидят в просвете бронха и практически не смещаются при дыхании;
Баллотирующие инородные тела - они не фиксированы в просвете и при дыхании могут перемещаться из одних отделов дыхательной системы в другие.
Инородные тела дыхательных путей могут находиться в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место для жизни - гортань и трахея, так как инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха в легкие. Если не оказать экстренную помощь, то смерть может наступить через 1-2 минуты. Баллотирующие инородные тела трахеи опасны еще и тем, что при ударе ими снизу по голосовым связкам возникает стойкий ларингоспазм, приводящий сам по себе к практически полному закрытию просвета гортани.
Инородные тела в главных и долевых бронхах так же очень опасны. При обтурировании просвета бронха по типу "клапана" может развиться синдром внутригрудного напряжения, приводящий к очень опасным нарушениям дыхания и кровообращения.
Инородные тела мелких бронхов могут вообще себя не проявлять в первое время. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств, и никак не влияют на самочувствие ребенка. Но, спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких лет) может развиться гнойный процесс, ведущий к образованию бронхоэктазов или развитию легочного кровотечения. В клинической картине таких инородных тел можно выделить 3 стадии: аспирация и следующий за ней приступ кашля, асимптомный период и период осложнений.
Несмотря на многообразие клинических симптомов, необходимо выделять наиболее характерные признаки для определённой локализации инородных тел в дыхательных путях.
Аспирационный сидром - осложнения инородных тел в дыхательных органах у детей
Инородное тело в бронхе патогенетически оказывает двоякое действие. С одной стороны, как механический фактор оно частично или полностью блокирует просвет бронха, вызывая гиповентиляцию этого участка бронха, нарушение дренажной функции, а в ряде случаев и ателектаз. С другой стороны, как воспалительный фактор инородное тело действует местно на стенку бронха, вызывая воспалительную реакцию.
Интенсивность воспаления зависит как от самого инородного тела, так и от реактивности организма - общей и местной.
Предметы с неровной поверхностью создают более благоприятные условия для воспаления: на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин. Плотные предметы с гладкой поверхностью (металл, стекло, пластмасса) в меньшей степени провоцируют воспаление.
Качественный состав инородного тела
Помимо внешних особенностей инородного тела, важен его качественный состав. Инородное тело всегда вызывает в тканях организма воспалительную реакцию. Её интенсивность зависит от физико-химических свойств данного вещества.
Различные металлы, пластмассы, стекло вызывают умеренное воспаление тканей, а органические вещества - более бурный воспалительный процесс, возникающий значительно быстрее.
Особое значение в развитии воспалительного процесса при аспирационном синдроме придают чужеродному белку в составе органического инородного тела. Такой белок вызывает аллергизацию организма и обусловливает значительную активность местного воспалительного процесса.
Заболевания, которые развиваются после попадания инородного тела в дыхательные пути
После попадания инородного тела в дыхательные пути может развиться ларингит, который у некоторых детей развивается уже после удаления инородного тела из гортани.
Явления стеноза гортани могут развиться с первых дней заболевания. В клинической картине голос почти у всех больных звонкий, хотя у некоторых отмечается лёгкая охриплость. С первого дня отмечается грубый, громкий, лающий кашель и инспираторный стридор, а в тяжелых случаях - инспираторная одышка. Температура тела повышается до 38-39°С. Продолжительность лихорадочного периода колеблется в зависимости от тяжести болезни и присоединения осложнений (нисходящий трахеобронхит, пневмония). В среднем этот период длится 5-6 дней. Когда явления ларингита и ларингостеноза не ослабевают или даже усиливаются, показана повторная ларингоскопия, которая позволяет убедиться в радикальности удаления инородного тела и визуально исключить оставшуюся частицу аспирированного предмета, так как прогрессирование ларингита часто обусловлено оставлением части или целого инородного тела.
Острый трахеобронхит встречается при аспирационном синдроме часто. Первично, вследствие раздражения инородным телом, набухает слизистая трахеи и бронхов, увеличивается отделение секрета. Развивается гиперемия слизистой, иногда с мелкоточечными геморрагиями. Вторично присоединившаяся инфекция усиливает все названные патологические процессы. При трахеобронхите в подавляющем большинстве случаев в анамнезе имеются прямые указания на аспирацию. Однако у ряда больных причиной трахеобронхита считают гриппозную инфекцию и только обнаружение инородного тела при эндоскопии или его самостоятельное откашливание позволяют установить правильный диагноз. Изредка трахеобронхит наблюдается и после извлечения инородного тела. Причиной трахеита при аспирационном синдроме также может быть ларингит, при котором воспалительный процесс переходит из гортани в трахею.
У большинства детей трахеит развивается на 2-3 день после аспирации и выражается в первую очередь кашлем, вначале сухим. Мокрота в первые дни не отходит, затем она появляется в небольшом количестве, слизистого характера. С течением времени мокрота становится гнойной, дети младшего возраста её не сплёвывают, а проглатывают. Обычно температура тела не повышается или её повышение держится недолго. Значительного ухудшения общего состояния больного не отмечается. Однако больные становятся вялыми, аппетит у них плохой, а дети старшего возраста временами жалуются на боль в груди.
Обтурация бронха при аспирационном синдроме ведет к развитию гиповентиляции и ателектазу соответя ствующей зоны. Ателектаз формируется быстро при аспирации круглых или продолговатых предметов, имеющих в сечении окружность. Это быстро приводит к герметической закупорке бронха. Воздух в лёгочную ткань не поступает; а содержащийся в альвеолах всасывается. Лёгкое становится безвоздушным.
Клиническая картина инородных тел бронхов
Клиника инородных тел бронхов разнообразна, она зависит от характера инородного тела, его величины, формы, локализации и длительности пребывания в бронхе. Однако при инородных телах бронхов существуют и общие симптомы заболевания. Если инородное тело небольшое, проникло через голосовую щель и фиксировалось в одном из бронхов, то дыхание становится свободным и ребёнок успокаивается, но остаётся постоянный кашель, вначале сухой. В большинстве случаев в первые дни после аспирации инородного тела родители к врачу не обращаются. Это приводит к ряду осложнений и позднему оказанию медицинской помощи.
При аспирационном синдроме в бронх крупного инородного тела состояние больного бывает тяжелым, так как выключается из дыхания целое лёгкое. Физические и рентгенологические данные дифференцируются в зависимости от локализации инородного тела в бронхе, его структуры и длительности пребывания.
При физикальном обследовании больного соответственно локализации инородного тела отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. При длительном нахождении в главном бронхе инородного тела в лёгких могут прослушиваться сухие и влажные хрипы. При полной обтурации бронха инородным телом может развиться ателектаз всего лёгкого.
Крупные инородные тела с неровной поверхностью, не полностью закрывающие просвет основного бронха нередко образуют вентильный стеноз бронха. Во время вдоха воздух попадает в нижележащие дыхательные пути, а при выдохе вследствие изменения положения инородного тела и клапанного механизма воздух задерживается, что приводит к значительной эмфиземе легкого. При вдохе органы средостения смещаются в здоровую сторону. Купол диафрагмы со стороны легкого, где находится инородное тело, уплощён и малоподвижен. В связи с тяжёлым состоянием больные преимущественно в первые часы и дни после аспирации инородного тела поступают в лечебные учреждения.
Клиническая картина инородных тел долевых бронхов
Клиническая картина инородных тел долевых бронхов чрезвычайно разнообразна. Общее состояние больных в ближайшие дни после аспирации инородного тела обычно удовлетворительное. Жалобы на кашель, вначале сухой, а затем влажный. Физикальные данные чаще изменены локально - в долях лёгких. Эти данные тем ярче выражены, чем больше инородное тело закрывает просвет бронха и дольше в нём находится. Иногда быстро развивается долевой ателектаз. Симптомокомплекса смещения средостения нет.
Аускультативно прослушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологическим методом часто выявляется долевой или сегментарный ателектаз.
Тяжёлое состояние, как правило, наблюдается во время аспирации, в дальнейшем остаются одышка и кашель, быстро развивается бронхит, пневмония. Инородные тела чаще всего локализуются в правом главном и нижнедолевом бронхах. В лёгких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически нередко выявляются множественные ателектазы, симптом Голь-цкнехта-Якобсона (6. Holzknecht, 0. Jacobson) - смещение тени средостения при вдохе в сторону частичной закупорки бронха инородным телом меньшего диаметра. Рентгенологически симптом выявляется более отчетливо при форсированном дыхании при рывкообразном вдохе и кашлевом толчке, когда смещение срединной тени приобретает толчкообразный характер.
Трахеобронхоскопия является диагностическим и лечебным мероприятием при инородных телах трахеи и бронхов.
Инородное тела непосредственно после аспирации, в очень редких случаях при локализации его в гортани или трахее, может самопроизвольно выделиться при кашле. В дальнейшем инородное тело перемещается к периферии трахеобронхиального дерева. Приступы кашля становятся менее интенсивными и урежаются. Всё это исключает надежду на самоизлечение.
Недостаточное развитие рефлексогенных зон гортани и её высокое стояние способствуют бессимптомному проникновению инородных тел в дыхательные пути. Вследствие возрастных особенностей бронхопульмональной системы выкашливание инородных тел затруднено (недостаточная сила воздушной струи, сужение просвета бронха, клапанный механизм при выдохе и другие причины). Часто аспирация разных предметов сопровождается лишь небольшим затруднением дыхания, а наиболее ярким симптомом является рвота, порой многократная, что заставляет заподозрить проглатывание инородного тела, а не его аспирацию. В связи с этим педиатр нередко успокаивает мать и советует ей следить за стулом ребёнка, совершая при этом ошибку.
После своевременного удаления инородного тела методом трахеобронхоскопии воспалительные изменения в нижних дыхательных путях могут подвергнуться обратному развитию.
Больше информации по теме: http://www.owoman.ru
