Энтеросорбция

Энтеросорбция

Одним из наиболее перспективных методов сорбционной детоксикации при разлитом перитоните и кишечной непроходимости является энтеросорбция. Это объясняется патогенетической направленностью воздействия сорбентов на главный источник интоксикации в послеоперационном периоде - кишечное содержимое паретически измененной тонкой кишки. Сорбенты, введенные в просвет желудочно-кишечного тракта, способны фиксировать и инактивировать не только токсины, находящиеся в кишке, но и извлекать из крови путем диффузии аммиак, мочевину, креатинин, билирубин и другие метаболиты.

В основе детоксикационного действия энтеросорбции лежат как минимум 5 механизмов инактивации и удаления токсических веществ из организма. Все они тесно взаимосвязаны и включают:

• обратный пассаж токсических веществ из крови в кишечник с последующим связыванием их сорбентами;
• сорбцию имеющихся или вновь образующихся токсических продуктов непосредственно в просвете паретически измененной кишки;
• сорбционную депурацию (очищение) пищеварительных соков;
• изменение аминокислотного и липидного спектров кишечного содержимого за счет избирательного воздействия сорбентов на аминокислоты, олигопептиды, свободные жирные кислоты;
• антибактериальное действие на микрофлору кишечника.

По мнению ряда авторов, патогенез детоксицирующего действия энтеросорбции заключается не только в реабсорбции токсических продуктов, но и в биотрансформации части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже нетоксичные вещества. Сорбенты, попадая в просвет кишки, могут выступать в качестве коферментов, чем способствуют лучшему взаимодействию метаболитов, ферментов, биологически активных токсических продуктов, ускоряя естественные процессы превращения и уменьшая количество промежуточных продуктов.

В последнее время установлено, что под действием энтеросорбентов происходит удаление из плазмы не только токсических продуктов и метаболитов, но и биологически активных веществ, являющихся субстратами системы ферментов микросомального окисления и эндогенных индукторов синтеза цитохрома Р-450. Это в значительной степени оказывает влияние на интенсивность окислительных процессов в печени и проявляется в виде снижения образования свободных радикалов.

Гепатопротекторный эффект энтеросорбции дополняется инактивацией гепатотоксичных веществ биологического происхождения (индол, скатол, фенол, кадаверин, путресцин, меркаптан), образующихся в результате усиления бродильных процессов в кишечнике. Важное значение при этом имеет поверхность границы раздела: твердое вещество - жидкость (сорбент - содержимое кишечника). С помощью увеличения границы раздела и в первую очередь за счет изменения геометрической поверхности сорбента может достигаться значительный детоксикационный эффект. Имеются сведения о корригирующем действии энтеросорбентов на регионарную микроциркуляцию и иммунный статус организма.

Использование энтеросорбции у ослабленных больных (раковая интоксикация, интенсивная лекарственная и лучевая терапия, хронические инфекции и интоксикации) способствует улучшению самочувствия, нормализации сна и аппетита, ликвидации диспепсических расстройств, улучшению биохимических показателей крови.

Детоксикационный эффект энтеросорбции во многом определяется физико-химическими свойствами сорбентов, характером патологического процесса и способом введения сорбентов в тонкую кишку. По данным В. Г. Николаева и соавт. [188], энтеросорбция, проводимая в течение 3 сут, по детоксикационному эффекту соответствует одному сеансу гемосорбции.

К настоящему времени предложено использовать в качестве сорбентов более 20 веществ, обладающих способностью инактивировать токсические продукты в просвете тонкой кишки. Тем не менее не все из них нашли применение в клинической практике. Это связано с совокупностью требований, предъявляемых к энтеросорбентам. Помимо большой емкости по отношению к широкому спектру токсинов, энтеросорбенты должны одинаково эффективно реализовывать свое действие в различных отделах желудочно-кишечного тракта, не раздражать слизистую оболочку кишечника, не создавать осложнений и токсических примесей, не поступать из просвета кишечника в кровоток и не обладать кумуляционными свойствами.

Наиболее часто в клинической практике в качестве энтеросорбентов используются сферические карбонитраты (СКН) крупной и мелкой фракций (СКН-1К, СНК-2К, СНК-2М, СНК-9М, СНК-4М). Они хорошо переносятся больными, не вызывают побочных эффектов, что дает возможность использовать их в больших дозах (до 50-80 г на один прием) на протяжении длительного (до 20 сут и более) времени. Максимальный лечебный эффект наступает через 1 -1,5 ч после приема препарата.

Однако ввиду плотной консистенции углеродных сорбентов их детоксикационный эффект в условиях стойкого пареза тонкой кишки реализуется не в полной мере.

Значительно более эффективным оказалось использование при нарушениях моторно-эвакуаторной функции кишечника синтетических полимеров - производных поливинилпирролидона и декстрана: энтеродез, энтеросорб, гемодез, неогемодез, полидез, реополиглюкин, реоглюман и полиглюкин.

Из них наиболее эффективен энтеродез, созданный на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (молекулярная масса 12600 дальтон), который способен сорбировать на своей поверхности токсины и образовывать с ними нетоксичные комплексы. Он не всасывается из просвета тонкой кишки и не раздражает слизистую оболочку. Энтеродез активизирует двигательную функцию кишечника, уменьшает кишечную секрецию и таким образом способствует стабилизации водно-электролитного баланса организма. Этот препарат следует хранить в виде сухого порошка, а раствор приготовлять непосредственно перед выполнением энтеросорбции. Достаточно выраженным сорбционным эффектом обладают его 5 и 10 % растворы. При этом в качестве растворителя могут быть использованы изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, мафусол, лактасол, квинтасол, 5 % раствор глюкозы и другие кристаллоидные растворы.

В просвет энтеростомического зонда вводится 5-10 % раствор энтеродеза в объеме от 150 до 300 мл. После введения таких объемов энтеродеза он достаточно равномерно распространяется по тонкой кишке. Причем сразу после введения препарата заполняется более половины, а еще через 7-10 мин - до % тонкой кишки.

Детоксикационный эффект энтеродеза проявляется через 15-20 мин. Поэтому зонд перекрывается не более чем на 45-50 мин. Процедура повторяется от 3 до 6 раз в сут. В первые 2 сут энтеродез вводится 5-6 раз через равные промежутки времени, а по мере нормализации функций тонкой кишки количество сеансов энтеросорбции сокращается до 2-3 раз в день. Разовая доза препарата составляет 5-10 г, суточная - 30-40 г. Продолжительность лечения от 3 до 5 сут. Для улучшения со-рбционных свойств энтеродеза И. И. Шиманко и соавт. [297] предлагают добавлять сорбит. Такая смесь получила название энтеросорб и оказалась достаточно эффективной при лечении почечной недостаточности. Эффективными энтеросорбентами оказались также препараты поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез), предназначенные для парентерального применения в качестве дезинтоксикационных растворов. Проведенные экспериментальные исследования показали их высокую сорбционную эффективность. Так, энтеросорбция гемодезом позволяет снизить токсичность портальной крови при перитоните на 28 % от исходного уровня, а при кишечной непроходимости - на 30 %. Неогемодез, имеющий меньшую молекулярную массу (800-2000 дальтон), обладает более выраженными детокси-кационными свойствами.

В качестве энтеросорбентов могут быть использованы и декстраны (реополиглюкин, реоглюман), а также низкомолекулярный поливиниловый спирт полидез. В меньшей степени сорбционным эффектом обладают полиглюкин и желатиноль.

Энтеросорбция этими препаратами выполняется фракционно по 150-300 мл 3-4 раза в сутки с экспозицией в 45-60 мин.

В качестве энтеросорбента может быть использована 15 % водная суспензия полипефана. Полипефан получают из хвойной древесины в виде лигнина, он содержит около 20 % гидроцеллюлозы. Установлена высокая сорбционная способность препарата к креатинину, мочевине, желчным кислотам, молекулам средней массы, микроорганизмам. Так, 1 г полипефана способен сорбировать более 5x108 микробных клеток грамотрицательной микрофлоры. Принцип введения препарата такой же, как и энтеродеза. Суточная доза 70-80 г

При применении различных сорбентов наибольший эффект достигается в первые 2 сут послеоперационного периода.